實支實付醫療保險

已將目前網頁的網址複製到您的剪貼簿！ 實支實付型醫療保險是臺灣保險市場最受歡迎的商品之一，歷經醫療保險市場最重要的一波制度改革，其制度定位與理賠機制已出現重大轉變，也引發保險學界與實務界對保險本質的重新思考。 從過去允許以副本收據向多家保險公司重複申請理賠，到金管會陸續推動投保張數控管、強化商品審查、要求回歸損害填補原則等，於2024年進一步導入正本收據與差額理賠機制，實支實付醫療險已逐步由「重複給付」模式走向「實際損失補償」模式。此從保險學與損害賠償理論觀察，金管會近年推動實支實付醫療險改革，要求商品回歸損害填補原則，方向值得肯定。 實支實付醫療險的設計初衷，在於補償被保險人實際發生的醫療費用，而非提供被保險人透過保險而獲取超額利益。亦即如果同一筆醫療支出得以收據正本及副本透過多家保險公司重複申請理賠，甚至獲得超過實際支出的保險金時，便已偏離保險作為風險分攤與損失填補工具的本質，也可能衍生道德危險，增加整體醫療保險制度的成本負擔。 從保險法理與監理政策來看，真正的核心應該不是在張數，而在於理賠總額不得超過實際支出的醫療費用。因此，社會各界討論實支實付醫療險時，不宜將焦點只侷限於「可以投保幾張保單」。換言之，即使民眾同時投保多張實支實付保單，只要最終獲得的保險給付未超過實際損失，便不違背保險制度設計目的。 惟值得注意的是，在高齡化社會與醫療科技快速進步的今天，國人對醫療保障的需求只會持續增加，不會減少。新式藥物、精準醫療、達文西手術及各類高端自費醫療項目日益普及，醫療費用水準早已與20年前甚至十年前不可同日而語。許多民眾早年投保的實支實付醫療險，雖然當時保障額度已屬充足，但在醫療通膨與自費醫療快速成長的環境下，實際保障能力已逐漸被侵蝕。故若完全否定多張實支實付保單的功能，也可能忽略高額自費醫療、單張保單限額不足與醫療科技進步的保障需求。 新制實支實付保險商品監理概念，除了回應副本理賠與重複給付所衍生的道德危險外，也與我國接軌IFRS 17國際保險會計準則及TW-ICS新一代清償能力制度密切相關。在新的監理架構下，保險公司必須更精準反映保險負債與風險資本需求，因此商品設計勢必回歸保障本質。實支實付醫療險從重複給付走向損害填補，不僅是符合善意複保險之理論上的調整，更是保險監理確保清償能力的必然趨勢。 實支實付正本理賠的重點並非限制民眾增加保障，而是確保保障的增加與實際損失之間維持合理連結。保障額度可以隨醫療環境變化而提高，但保險給付不應超過實際支出；民眾可以透過多元商品建構更完整的醫療保障，這完全符合保險學之損害賠償法理的核心精神。未來建議可透過保險商品的設計將「費用保險」定位，即考慮在保險商品設計中明確區分「定額給付型人身保險」與「費用補償型人身保險」，避免單純以「人身」或「財產」二分法看待與處理實支實付的核保與理賠實務。 將工商時報加入Google偏好來源