Оправдано ли массовое ВПЧ ДНК-тестирование для бюджета КР? Мнение эксперта

В Минздраве КР подняли вопрос о необходимости дальнейшего развития и систематизации программы скрининга рака шейки матки. "Реализация данной программы призвана вывести вопрос ВПЧ ДНК-тестирования и ранней диагностики на государственный уровень, обеспечив системный подход к сохранению женского здоровья в стране", - отметили в ведомстве. "Оправдано ли массовое ВПЧ ДНК-тестирование для бюджета Кыргызстана?" - таким вопросом задалась эксперт по доказательной медицине Бермет Барыктабасова. Своим мнением в порядке дискуссии она поделилась со СМИ. Эксперт напомнила: в системе здравоохранения Кыргызстана периодически разворачивается тихая, но экономически острая дискуссия: куда направлять ограниченные государственные средства. "На фоне активной кампании по борьбе с раком шейки матки (РШМ) обсуждается внедрение массового дорогостоящего ВПЧ ДНК-тестирования. В стремлении снизить смертность от РШМ государство все чаще обращает внимание на передовые технологии - в частности, на молекулярное ВПЧ ДНК-тестирование. Однако внедрение дорогостоящих методов ПЦР-диагностики "всем подряд" без учета реальной затратоэффективности и эпидемиологического баланса может привести к системному перекосу: ресурсы будут отняты у программ борьбы с патологиями, которые убивают в разы больше граждан. Где государство теряет больше всего лет человеческой жизни", - считает Барыктабасова. Эксперт подчеркнула: каждая человеческая жизнь бесценна, но финансовые ресурсы Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Министерства здравоохранения имеют четкие границы. "Для оценки эффективности затрат медицинских технологий (ОМТ) использует показатель DALY (Disability-Adjusted Life Years) - годы жизни, утраченные из-за преждевременной смертности и инвалидности. Чем выше DALY, тем больше ресурсов система должна направлять на упреждение угрозы", - пояснила она. В Кыргызстане, по словам Барыктабасовой, статистика демонстрирует системный перекос. Большую половину общей смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания. И мужчин от них умирает больше, чем женщин. Рак шейки матки (РШМ) уносит около 300 женщин в год. Рак молочной железы (РМЖ) удерживает лидирующие позиции по смертности среди онкопатологий у женщин, оставляя скрининг РШМ в фокусе, пока ранняя диагностика РМЖ остается недофинансированной. Рак легких и рак желудка суммарно убивают от 1 800 до 2 000 человек ежегодно. Колоректальный рак и рак предстательной железы регулярно уносят жизни мужчин трудоспособного возраста. "Статистика смертности четко указывает на гендерный разрыв не в пользу мужчин. Разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в Кыргызстане достигает 8 лет (68-76 лет, средняя продолжительность жизни – 72 года). С точки зрения метрики DALY именно преждевременная смертность мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких, желудка и простаты формирует колоссальный массив упущенных лет потенциальной жизни на самом пике трудоспособности (45-60 лет). Перекос всех ресурсов на одну патологию усиливает этот демографический разрыв. Каждый сом, потраченный на массовое высокотехнологичное тестирование одной локализации, - это "альтернативная" стоимость, изъятая из диагностики других критических заболеваний", - поделилась мнением эксперт по доказательной медицине. По данным Барыктабасовой, главный аргумент сторонников ВПЧ ДНК-тестирования - его высочайшая чувствительность (около 95%). Он выигрывает перед методом уксусной кислотой, который абсолютно дешевый, подходящий к условиям страны, но менее чувствительный. Однако, как она считает, в реальной экономике здравоохранения ключевую роль играет не чувствительность лабораторного оборудования, а прогностическая ценность теста, которая показывает вероятность того, что пациент действительно болен при положительном ответе теста. Например, ПЦТ равно 20%. Это означает, что из 100 женщин с "положительным" ответом реальные предраковые изменения или рак будут обнаружены только у 20. Остальные 80 женщин получат ложный стресс и ненужные дообследования (ложноположительные результаты). "Так вот, если проводится массовый скрининг молодым женщинам "всем подряд", у большинства из них выявится транзиторная (временно присутствующая и самостоятельно проходимая) ВПЧ-инфекция. Положительная прогностическая ценность падает. Тысячи здоровых женщин получают ложноположительный сигнал, впадают в психологический стресс и отправляются на ненужные кольпоскопии, биопсии и дообследования. Для бюджета это означает мультипликацию вторичных расходов", - пояснила эксперт свою позицию. Отрицательная прогностическая ценность у ВПЧ-теста близка к 99%. "Это значит, что при отрицательном результате женщина гарантированно защищена от развития тяжелого предрака на ближайшие 5-10 лет. Единственная экономическая польза ВПЧ-ДНК теста - возможность резко сократить частоту скрининга (делать его раз в 5-10 лет, а не каждые 1-3 года). Если же государство начинает проводить дорогой тест часто, экономика программы рушится. По ВОЗ, ДНК тестирование надо проводить в 35 и 45 лет, то есть гораздо реже, не каждый год", - отметила Барыктабасова. Еще один конфликтный вопрос, по ее словам, возникает на счет вакцинации и скрининга. "Включение вакцины против ВПЧ в Национальный календарь прививок Кыргызстана - экономически эффективный шаг в борьбе с РШМ (с наилучшим соотношением затрат и сохраненных лет жизни - в долгосрочной перспективе)", - подчеркнула эксперт. Однако, как указала Барыктабасова, по мере роста охвата прививками среди девочек, распространенность опасных генотипов ВПЧ (16 и 18) в популяции будет неуклонно снижаться. "А по законам эпидемиологии, чем ниже распространенность инфекции, тем ниже положительная прогностическая ценность скринингового теста. Запускать массовый и дорогой ВПЧ-ДНК скрининг параллельно с масштабной вакцинацией от ВПЧ - значит платить двойную цену за предотвращение одного и того же риска. Это системный парадокс", - считает она. "Проведение дорогого тотального ВПЧ ДНК-тестирования вакцинированному поколению становится экономически неэффективным: государство будет платить огромные деньги за лабораторные наборы, получая подавляющее большинство ложноположительных или клинически незначимых результатов, а женщин - подвергать лишнему стрессу. Дорогой тест теряет смысл", - пояснила Бермет Барыктабасова. По ее словам, для оценки того, стоит ли внедрять новую технологию, рассчитывают показатель ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) - добавочную стоимость получения одного дополнительного года качественной жизни (QALY). То есть он показывает, во сколько бюджету обойдется получение одного дополнительного года качественной жизни (QALY) при переходе от дешевого метода к дорогому. И если ICER превышает принятый порог готовности государства платить (обычно 1–3 ВВП на душу населения), технология признается непосильной для бюджета. "Закупая массовые ВПЧ-ДНК тесты по рыночным ценам для женского населения, государство сталкивается c непосильными расходами и упускает возможности совершать более затрато-эффективные вмешательства", - считает эксперт по доказательной медицине. "Каждый сом, потраченный на избыточное лабораторное тестирование здоровых женщин, забирается из бюджетов для ранней диагностики РМЖ, эзофагогастродуоденоскопов (ЭГДС) для выявления рака желудка, низкодозных КТ для курящих мужчин и доступности химиотерапии", - объяснила она, почему выступает против госпрограммы внедрения ВПЧ ДНК-тестирования на государственный уровень. Какие выводы, по словам Барыктабасовой, можно сделать для государства: Массовое ВПЧ ДНК-тестирование "всем подряд" экономически не оправдано для бюджета Кыргызстана и противоречит принципам оценки медтехнологий в условиях жесткого лимита средств. Имеет место дисбаланс приоритетов: фокус ресурсов на патологии, уносящей 300 жизней, при игнорировании онкозаболеваний, уносящих тысячи жизней мужчин и женщин, снижает общую эффективность национальных онкопрограмм здравоохранения. ДНК-тестирование на ВПЧ видится как выскакивающее вне очереди мероприятие. Падение целесообразности на фоне вакцинации: внедрение ВПЧ-вакцины делает сплошной ВПЧ-скрининг в среднесрочной перспективе еще менее рентабельным. Эксперт дала рекомендации, что делать Минздраву и ФОМС: Отказаться от сплошного масс-скрининга в пользу жесткого алгоритма: применять ВПЧ ДНК-тест исключительно как метод второй линии (триаж) - только при выявлении аномалий при первичной дешевой цитологии или визуальном осмотре с уксусной кислотой и до инвазивных процедур (биопсии). Сбалансированно распределять онкологический бюджет. Существующие или сэкономленные от тотального ВПЧ-тестирования средства перенаправить на программы ранней диагностики патологий с максимальным DALY: Рак молочной железы: оснащение и организация скрининговой маммографии / УЗИ. Рак желудка и легких: развитие доступности ЭГДС и низкодозной КТ для групп риска. и для групп риска. Внедрение четких протоколов ранней диагностики колоректального рака и патологий простаты. "Все новые лабораторные тесты и скрининговые программы должны проходить обязательную экспертизу оценки эффективности затрат медицинских технологий (ОМТ) с расчетом ICER до их включения в Программу государственных гарантий", - заключила Бермет Барыктабасова. Редакция Kaktus.media готова опубликовать доводы Министерства здравоохранения. Фото на главной странице: nazarnews.org.